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Mostrando entradas de octubre, 2013

REMI 1902. Efecto del control de la frecuencia cardiaca con esmolol en el shock séptico

Artículo original: Effect of Heart Rate Control With Esmolol on Hemodynamic and Clinical Outcomes in Patients With Septic Shock: A Randomized Clinical Trial. Morelli A, Ertmer C, Westphal M, Rehberg S, Kampmeier T, Ligges S, Orecchioni A, D'Egidio A, D'Ippoliti F, Raffone C, Venditti M, Guarracino F, Girardis M, Tritapepe L, Pietropaoli P, Mebazaa A, Singer M. JAMA 2013. [Resumen] [Artículos relacionados]Introducción: La noradrenalina es el vasopresor recomendado para el tratamiento de la hipotensión de la sepsis, una vez que el paciente ha recibido un adecuado volumen de fluidos, pero los niveles elevados de catecolaminas, la duración del tratamiento con estas drogas y la taquicardia son factores relacionados independientemente con el mal pronóstico. Aunque el control de la frecuencia cardiaca en estos pacientes puede mejorar su respuesta hemodinámica, el uso de betabloqueantes en esta situación está poco estudiado, ya que pueden empeorar el estado hemodinámico debido a su ef…

REMI 1901. Hipotermia inducida en la meningitis aguda bacteriana grave

Artículo original: Induced Hypothermia in Severe Bacterial Meningitis: A Randomized Clinical Trial.Mourvillier B, Tubach F, van de Beek D, Garot D, Pichon N, Georges H, Lefevre LM, Bollaert PE, Boulain T, Luis D, Cariou A, Girardie P, Chelha R, Megarbane B, Delahaye A, Chalumeau-Lemoine L, Legriel S, Beuret P, Brivet F, Bruel C, Camou F, Chatellier D, Chillet P, Clair B, Constantin JM, Duguet A, Galliot R, Bayle F, Hyvernat H, Ouchenir K, Plantefeve G, Quenot JP, Richecoeur J, Schwebel C, Sirodot M, Esposito-Farèse M, Le Tulzo Y, Wolff M. JAMA 2013. [Resumen] [Artículos relacionados]Introducción: La meningitis aguda bacteriana sigue teniendo una elevada mortalidad en el adulto, hasta del 30% cuando el causante es el neumococo [1], subrayando la necesidad de buscar nuevas aproximaciones terapéuticas. Aunque en este contexto no hay experiencia, el efecto beneficioso de la hipotermia terapéutica en otras condiciones que cursan con hipoxemia cerebral, como la parada cardiaca [2], la ha c…

REMI 1900. Balón de contrapulsación: ¿otro mito caído?

Artículo original: Intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock (IABP-SHOCK II): final 12 month results of a randomised, open-label trial. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, Ferenc M, Olbrich HG, Hausleiter J, de Waha A, Richardt G, Hennersdorf M, Empen K, Fuernau G, Desch S, Eitel I, Hambrecht R, Lauer B, Böhm M, Ebelt H, Schneider S, Werdan K, Schuler G; on behalf of the Intraaortic Balloon Pump in cardiogenic shock II (IABP-SHOCK II) trial investigators. Lancet 2013. [Resumen] [Artículos relacionados]Introducción: Los beneficios hemodinámicos del balón de contrapulsación (BCP) son escasos [1], por lo que su utilidad en el shock cardiogénico secundario a infarto agudo de miocardio es controvertida [2]. En el año 2012 se publicaron los resultados de un estudio alemán que comparaba un grupo con BCP frente a un grupo control sin balón [3]. A los 30 días de seguimiento, no se observaron diferencias en ninguno de los desenlaces. Aquí …

A182. Una imagen vale más que mil palabras. Interrupción diaria de la sedación

La interrupción diaria de la sedación (IDS) tiene como objetivo disminuir las complicaciones de la sedación y la ventilación mecánica. Realizada de manera rutinaria en los pacientes que cumplen determinados criterios de seguridad (A), permite eliminar la sobresedación, comprobar la tolerancia del paciente a niveles más superficiales de sedación, y evaluar diariamente la posibilidad de iniciar el destete. Si la IDS es bien tolerada, se mantiene hasta evaluar la respuesta de una manera sistematizada (B), tras lo cual se reformula el objetivo de la sedación [3] y se decide entre una de las tres opciones: reanudar la sedación (a dosis iguales o inferiores a las previas), mantener al paciente sin sedación (con o sin analgesia), o plantear el inicio del destete.
Enlaces:
Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Girard TD, Kress JP, …

REMI 1899. Efectos de la resucitación con coloides o cristaloides sobre la mortalidad de pacientes críticos con shock hipovolémico

Artículo original: Effects of Fluid Resuscitation With Colloids vs Crystalloids on Mortality in Critically Ill Patients Presenting With Hypovolemic Shock: The CRISTAL Randomized Trial. Annane D, Siami S, Jaber S, Martin C, Elatrous S, Declère AD, Preiser JC, Outin H, Troché G, Charpentier C, Trouillet JL, Kimmoun A, Forceville X, Darmon M, Lesur O, Régnier J, Abroug F, Berger P, Clech C, Cousson J, Thibault L, Chevret S; for the CRISTAL Investigators. JAMA 2013 Oct 9. [Resumen] [Artículos relacionados]Introducción: Uno de los debates más antiguos en medicina es sobre si los pacientes hipovolémicos deben resucitarse con coloides o cristaloides. A pesar de los muchos ensayos clínicos realizados, con miles de pacientes, los resultados no han sido concluyentes y sigue sin haber consenso. Recientemente se han realizado cuatro nuevos ensayos clínicos, bien conducidos, que han mostrado un aumento de la incidencia de fallo renal y una tendencia a una mayor mortalidad con el uso de los hidrox…

REMI 1898. Transiciones del estado clínico durante la resucitación cardiopulmonar. Implicaciones pronósticas

Artículo original: Clinical state transitions during advanced life support (ALS) in in-hospital cardiac arrest. Nordseth T, Bergum D, Edelson DP, Olasveengen TM, Eftestøl T, Wiseth R, Abella BS, Skogvoll E. Resuscitation 2013; 84: 1238-1244. [Resumen] [Artículos relacionados]Introducción: Durante la RCP es frecuente observar diferentes estados clínicos dependientes de las características fisiológicas de los pacientes, de las causas de la parada cardiaca (PC) o de las intervenciones terapéuticas administradas. Ya previamente se han descrito estos cambios en situaciones de PC extra-hospitalaria, aportando información sobre la posible evolución de los pacientes y favoreciendo la toma de decisiones clínicas [1, 2]. Por otro lado, datos recientes orientan a que prolongar la RCP hasta 45 minutos puede mejorar la supervivencia [3]. Resumen: Estudio prospectivo de los registros de 311 episodios de PC de dos hospitales (uno noruego y otro americano), con el objetivo de analizar, mediante la pr…

A181. Día europeo para reiniciar un corazón

Día europeo para reiniciar un corazón: 16 de octubre de 2013 Una estrategia del ERC para mejorar el conocimiento de la parada cardiaca La importancia de implementar los primeros eslabones de la cadena de supervivencia El Consejo Europeo de Resucitación (ERC) es una organización científica interdisciplinaria sin ánimo de lucro, fundada en 1989 y compuesta por una red de Consejos Nacionales de Resucitación cuya misión fundamental es preservar la vida humana haciendo disponible a todo el mundo una resucitación (RCP) de alta calidad. El objetivo fundamental del ERC es promover todas aquellas medidas que ayuden a incrementar la supervivencia tras una parada cardiaca extrahospitalaria o intrahospitalaria [1]. A pesar de la diseminación de los nuevos avances científicos y el desarrollo tecnológico los porcentajes de supervivencia de la parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) siguen siendo relativamente bajos. La supervivencia documentada varía ampliamente entre el 6 y el 31% con una media d…

REMI 1897. Fisioterapia en el paciente crítico: revisión sistemática

Artículo original: Physiotherapy in intensive care: an updated systematic review. Stiller K. Chest 2013; 144(3): 825-847. [Resumen] [Artículos relacionados]Introducción: Debido a la gran cantidad de estudios publicados en relación con la fisioterapia en UCI, el autor propone una revisión sitemática de la literatura en el paciente adulto en ventilación mecánica, ya que los resultados publicados hasta el momento muestran resultados dispares.Resumen: Estudio basado en una amplia revisión descriptiva de la literatura. La gran heterogenicidad en los diferentes diseños ha impedido un análisis estadístico de los datos. En total se incluyen 85 artículos, de los cuales 55 son estudios clínicos. El estudio recoge 12 revisiones sistemáticas, la mayoría (7), se centran en la movilización y rehabilitación precoz como método seguro y efectivo. Los ensayos clínicos han sido clasificados según la intervención efectuada: 1) Fisioterapia respiratoria multimodal (18). Cuatro fueron ensayos controlados …

A180. Una imagen vale más que mil palabras. Establecer el objetivo de sedación

En el paciente crítico en ventilación mecánica se debe establecer un objetivo de sedación explícito, que puede variar a lo largo del día ("sedación dinámica"). El objetivo de sedación debe revisarse diariamente. Ningún paciente debe tener niveles de sedación mayores (más profundos) de los necesarios, a fin de evitar la sobresedación y sus efectos adversos. Una vez establecido el objetivo, se deben poner en práctica las medidas farmacológicas y no farmacológicas necesarias para cumplirlo.

El control y tratamiento del dolor es el primer paso en la estrategia de evitar la sobresedación, teniendo en cuenta que las medidas no farmacológicas pueden ser tanto o más efectivas como los fármacos.

El soporte no farmacológico puede servir para disminuir las necesidades de sedación del paciente crítico, e incluye dos aspectos: el apoyo humano (del personal de la UCI y de los familiares), y el control de factores ambientales y físicos que pueden disminuir la tolerancia del paciente al en…

REMI 1896. Ictus isquémico agudo. ¿fibrinolisis intravenosa o tratamiento intervencionista?

Artículo original: Endovascular therapy for acute ischemic stroke: A systematic review and meta-analysis. Singh B, Parsaik AK, Prokop L, Mittal M. Mayo Clin Proc 2013; 88: 1056-1065. [Resumen] [Artículos relacionados]Introducción: En los pacientes con ictus isquémico agudo, cuando están en las primeras 3 a 4,5 horas de evolución y no hay contraindicación para ello, se suele recomendar tratamiento de reperfusión iv con r-TPA. En algunos trabajos, a semejanza con la reperfusión coronaria, se ha realizado comparación de tratamiento iv (TIV) con tratamiento endovascular (TEV), no evidenciándose en dichos trabajos una diferencia estadísticamente significativa entre una terapia y otra. En la presente publicación se realiza un metaanálisis de los estudios en los que se comparan TIV y TEV en los pacientes con ictus isquémico.Resumen: Fueron seleccionados 5 estudios con un total de 1.252 pacientes con ictus isquémico que fueron aleatorizados a TIV o TEV. Globalmente no hubo diferencias entre u…

REMI 1895. Pretratamiento con prasugrel en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST

Artículo original: Pretreatment with prasugrel in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, Goldstein P, Hamm C, Tanguay JF, ten Berg JM, Miller DL, Costigan TM, Goedicke J, Silvain J, Angioli P, Legutko J, Niethammer M, Motovska Z, Jakubowski JA, Cayla G, Visconti LO, Vicaut E, Widimsky P; ACCOAST Investigators. N Engl J Med 2013; 369(11): 999-1010. [Resumen] [Artículos relacionados]Introducción: En pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST), la eficacia del pretratamiento con antagonistas P2Y12 antes del inicio de la intervención coronaria percutánea (ICP) resulta desconocida. Este estudio trata de comparar el pretratamiento sistemático con prasugrel en el momento del diagnóstico del SCASEST, frente al tratamiento selectivo con prasugrel tras el cateterismo, de pacientes que requieren ICP.Resumen: Se trata de un estudio aleatorizado y doble ciego realizado en 4.033 pacientes con SCASEST, que fueron…

A179. Una imagen vale más que mil palabras. Cómo valorar el dolor en el paciente crítico

La valoración del dolor en el paciente crítico es necesaria para el ajuste correcto de los fármacos analgésicos, pero tropieza con dificultades, especialmente en el paciente que no es capaz de comunicarse. Las recientes guías de práctica clínica de la SCCM [1] y la FEPIMCTI [2] recomiendan en estos pacientes el uso de escalas conductuales de dolor, pero no existe ninguna enteramente satisfactoria. En España se ha desarrollado la escala ESCID, modificación de la escala de Campbell, y, a diferencia de ésta, válida también para pacientes intubados [3]. La ESCID se encuentra actualmente en fase de validación multicéntrica.

El anterior es un esquema general. Se puede emplear otra escala de dolor, que sea válida para pacientes intubados o no intubados, y otra escala de sedación (RASS y SAS son las mejor validadas) [1, 2].

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2013.
Enlaces:
Clinical Practice Guidelines for the Ma…

REMI 1894. Ingresos en UCI procedentes del equipo de respuesta rápida. ¿En qué difieren de los demás?

Artículo original: ICU admittance by a rapid response team versus conventional admittance, characteristics, and outcome. Jaderling G, Bell M, Martling CR, Ekbom A, Bottai M, Konrad D. Crit Care Med 2013; 41(3): 725-731. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Los "sistemas de respuesta rápida" (SRR) se han creado para prevenir desenlaces graves o fatales (ingreso en UCI no programado, parada cardiaca fuera de la UCI, muerte en el hospital) mediante la detección y atención precoces de los pacientes con deterioro clínico. La respuesta a estas situaciones de riesgo supone muchas veces la necesidad de ingresar a los pacientes en la UCI. No se han estudiado hasta ahora las diferencias entre los pacientes que ingresan en la UCI tras la activación de un SRR y los ingresos no programados tradicionales.Resumen: Se llevó a cabo un estudio en un hospital sueco de 900 camas con un SRR instaurado dos años antes. El equipo de respuesta rápida era dirigido por un médico, y los crit…

REMI 1893. Sistemas de respuesta rápida: ¿de qué depende su efectividad?

Artículo original: Do either early warning systems or emergency response teams improve hospital patient survival? A systematic review. McNeill G, Bryden D. Resuscitation 2013. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Los "sistemas de respuesta rápida" (SRR) tienen como objetivo detectar y tratar precozmente las situaciones de deterioro clínico en pacientes hospitalizados. Durante años se han propuesto y ensayado distintos modelos, pero los resultados han sido heterogéneos y aparentemente contradictorios, y no hay evidencia definitiva de su efectividad [1]. La importancia de los distintos componentes de un SRR es motivo de debate y reflexión [2].Resumen: Los autores realizan una revisión sistemática de estudios (escritos en inglés) que evaluaran la efectividad de los SRR en pacientes adultos hospitalizados, buscando qué elementos organizativos se asocian a mejores resultados (ingreso en UCI no programado, parada cardiaca, mortalidad hospitalaria). Distinguen dos modali…