REMI 1754. Definición de Berlín del SDRA

Artículo original: Acute Respiratory Distress Syndrome. The Berlin Definition. The ARDS Definition Task Force. JAMA 2012. [Online First]

Introducción: El SDRA fue descrito por Ashbaugh y Petty en 1967 [1] y su definición actual fue establecida en 1994 por la Conferencia de Consenso Americano-Europea [2]: infiltrados pulmonares bilaterales de aparición aguda, en ausencia de congestión pulmonar (PCP < 18 mmHg, medida mediante catéter de arteria pulmonar) y una relación PaO2/FiO2 < 200. Durante los años que han pasado desde entonces, esta definición ha recibido diferentes críticas, las mayoría de las cuales se deben a la utilización de la relación PaO2/FiO2 sin referencia a los valores de presiones inspiratorias y espiratorias con los que se ha medido [3]. Usando un proceso de consenso un panel de expertos, reunidos a iniciativa de la ESICM, la ATS y la SCCM, desarrollaron a lo largo de 2011 una definición que intenta ser viable, fiable y válida y cuya aplicabilidad pudiera ser evaluada objetivamente.

Resumen: Se propuso una definición provisional con tres categorías de gravedad excluyentes basadas en el grado de hipoxia usando un nivel mínimo de PEEP de 5 cm H2O: 1) Media: PaO2/FiO2 ≤ 300; 2) Moderada: PaO2/FiO2 ≤ 200 y 3) Grave: PaO2/FiO2 ≤ 100. (Se elimina la noción de lesión pulmonar aguda), y con cuatro variables auxiliares para la gravedad: grado de alteración radiográfica, distensibilidad del sistema respiratorio ≤ 40 mL/cm H2O, PEEP ≥ 10 cm H2O y volumen minuto espirado corregido ≥ 10 L/m. Se modificó además el lapso de tiempo desde el insulto o el empeoramiento pulmonar hasta la aparición de los síntomas haciéndose más largo (una semana); se pusieron pautas para la interpretación radiográfica y se definió el origen del edema pulmonar como no totalmente explicado por fallo cardiaco o sobrecarga hídrica, enfatizándose la necesidad de valorarlo objetivamente mediante ecocardiografía en caso de ausencia de factores de riesgo. Esta definición fue evaluada en una amplia cohorte retrospectiva procedente de ensayos clínicos previos. Las variables auxiliares no demostraron tener valor predictivo en cuanto al pronóstico, por lo que fueron suprimidas de la definición. La definición así resultante demostró tener un mayor valor predictivo para la mortalidad que la de la definición previa. Ésta fue para los diferentes estadios de 27% (IC 95% 24%-30%); 32% (IC 95% 29%-34%); y 45% (IC 95% 42%-48%), respectivamente; P < 0,001.

Comentario: El SDRA es heterogéneo en su etiología y fisiopatología. Esta nueva definición no resuelve este problema aunque sí corrige otros, definiendo mejor la ventana temporal, clarificando el modo de la exclusión del edema hidrostático y añadiendo un mínimo de controles de la VM a la medición de la relación PaO2/FiO2. Sin embargo, el principal inconveniente de esta definición sigue siendo su dependencia del nivel de PEEP aplicado, de manera que variándolo podría modificarse el nivel de gravedad del SDRA de un paciente determinado, lo cual habrá que tener en cuenta al valorar su pronóstico.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo 2012.

Enlaces:
  1. Acute respiratory distress in adults. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Lancet 1967; 2(7511): 319-323. [Pubmed]
  2. The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, Lamy M, Legall JR, Morris A, Spragg R. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149(3 Pt 1): 818-824. [Pubmed]
  3. An early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees of lung injury in patients with acute respiratory distress syndrome. Villar J, Pérez-Méndez L, López J, Belda J, Blanco J, Saralegui I, Suárez-Sipmann F, López J, Lubillo S, Kacmarek RM; HELP Network. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176(8): 795-804 [Pubmed] [Texto completo]
  4. Acute respiratory distress syndrome definition: do we need a change? Villar J, Blanco J, Kacmarek RM. Curr Opin Crit Care 2011; 17(1): 13-17. [Pubmed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Estudios de revisión sobre la definición del SDRA
  • Sintaxis: ards definition AND Review[ptyp]
  • [Resultados]

REMI 1753. Valoración del dolor en pacientes críticos

Artículo original: Connor LO. Critical care nurses’ judgement of pain status: A case study design. Intensive Crit Care Nurs 2012. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La valoración de la existencia de dolor y su intensidad en un enfermo crítico toma mayor complejidad debido a la dificultad o imposibilidad de comunicación por estar conectado a ventilación mecánica. Es entonces cuando la enfermera juega un papel fundamental, empleando estrategias para detectar indicadores de dolor.

Resumen: Este estudio de casos se centra en 30 pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI) tras ser sometidos a una cirugía de derivación coronaria. La recolección de datos comienza cuando el paciente ingresa en la unidad después de la intervención y finaliza con el proceso de destete, unas cinco horas después. Los registros sobre comportamientos de dolor son llevados a cabo por 30 enfermeras a través de una grabadora y por el investigador que, además de observar a los pacientes, examina la metodología empleada por el personal de enfermería. Se realiza un análisis cruzado de los datos. Las notas de campo obtenidas son diferenciadas en dos momentos del estudio: al ingreso (patrón de prevención primaria del dolor) y en el avance del destete (patrón de comportamiento de dolor). En el primer momento destacan las señales fisiológicas: arritmias, alteraciones del volumen, alteración de la temperatura, aumento de la presión arterial media y de la frecuencia respiratoria, alarmas en el ventilador. Durante el avance del destete se observan además gestos en el paciente, e incluso la disminución en la sedación permite preguntar al paciente si tiene dolor.

Comentario: El bienestar del paciente debe ser una de las prioridades en la UCI. Para una completa valoración del dolor, el personal debe tener en cuenta tanto indicadores fisiológicos (presión arterial, arritmias,…) [1], como indicadores conductuales (ceño fruncido, dientes apretados,…) [2]. Mediante el empleo de escalas como la de Campbell se puede además medir la intensidad del dolor, y compararla con mediciones previas, tal y como se haría mediante una escala numérica en un paciente capaz de comunicarse verbalmente. En los pacientes conectados a ventilación mecánica se debe tener en cuenta como otro indicador de dolor el grado de adaptación al respirador. La “Escala de Conductas Indicadoras de Dolor” (ESCID) [3, 4] propone una modificación de la Escala Campbell, sustituyendo la respuesta verbal por grados de adaptación a la ventilación mecánica. De entre las ventajas de su empleo, destacar la objetividad de sus resultados y la exactitud de su valoración, siendo lo más parecida a la obtenida en un paciente consciente y capacitado para expresar sus necesidades.

Laura González Sánchez
Hospital San Francisco de Asís, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2012.

Enlaces:
  1. Are vital signs valid indicators for the assessment of pain in postoperative cardiac surgery ICU adults? Arbour C, Gelinas C. Intensive Crit Care Nurs 2010; 26(2): 83-90. [PubMed]
  2. Facial expression and pain in the critically ill non-communicative patient: state of science review. Arif-Rahu M, Grap MJ. Intensive Crit Care Nurs 2010; 26(6): 343-352. [PubMed]
  3. Velasco Bueno JM. Validación de una escala de medición del dolor en pacientes sometidos a ventilación mecánica. [REMI 2011; 11(4): 1621]
  4. Latorre Marco I, Solís Muñoz M, Falero Ruiz T, Larrasquitu Sánchez A, Romay Pérez A.B, Millán Santos I. Validación de la Escala de Conductas Indicadoras de Dolor para valorar el dolor en pacientes críticos, no comunicativos y sometidos a ventilación mecánica: resultados del proyecto ESCID. Enferm Intensiva 2011; 22: 3-12. [Resumen] [Artículos relacionados]
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  • Enunciado: Valoración del dolor por la enfermería en Cuidados Intensivos
  • Sintaxis: pain measurement[mh] AND critical care AND nurses
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REMI 1752. Clasificación de la sepsis, sepsis grave y shock séptico: el impacto de variaciones mínimas en la captura de datos y definición de los criterios de SIRS

Artículo original: Classification of sepsis, severe sepsis and septic shock: the impact of minor variations in data capture and definition of SIRS criteria. Klein Klouwenberg PM, Ong DS, Bonten MJ, Cremer OL.Intensive Care Med 2012; 38(5): 811-819. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Desde la Conferencia de Consenso de definiciones de sepsis [1], ratificadas con leves precisiones posteriormente [2], se han aceptado universalmente estos criterios en la práctica clínica y como criterios clave para incluir pacientes en los ensayos clínicos (EC) de sepsis. Sin embargo, aunque estas definiciones son útiles para detectar potenciales pacientes sépticos por utilizar criterios muy sensibles, son poco específicas. Además, no se estableció cuánto tiempo debe presentar un paciente cada uno de los criterios (la taquicardia, la taquipnea o la fiebre/hipotermia) para considerarlo válido, lo que puede hacer que en hospitales con sistemas automatizados de toma de constantes, la prevalencia del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)/sepsis parezca muy distinta a la de otros centros sin estos sistemas, sin diferir realmente. Por otro lado, algunos pacientes con claros cuadros de sepsis grave nunca llegan a cumplir criterios de SRIS, poniendo de manifiesto la debilidad de estas definiciones. El estudio aquí presentado analiza la variación en la incidencia de estos síndromes dependiendo del modo de toma de datos. 

Resumen: Estudio prospectivo observacional en una UCI holandesa de un hospital terciario entre enero-2009 y octubre-2010. Incluyen 1.072 pacientes consecutivos. Analizan la variación en la incidencia de sepsis según se use un método automatizado o manual en la recogida de datos y las variaciones en el número de criterios de SRIS, concurrencia de dichos criterios y duración de los valores anormales requeridos para hacer un diagnóstico concreto. La incidencia de SRIS varió del 49% (abordaje más restrictivo) al 99% (más liberal). Consecuentemente la incidencia de sepsis, sepsis grave y shock séptico varió del 22 al 31%, del 6 al 27% y del 4 al 9% respectivamente. En los pacientes sin infección del 39 al 98% tenían SRIS mientras que entre 17 y 6% de los pacientes sin SRIS tenían infección. Concluyen que la incidencia de sepsis depende, en gran medida, de variaciones mínimas en la definición de SRIS y del modo de recoger los datos por lo que los criterios de consenso actuales no garantizan el reclutamiento uniforme de los pacientes en los EC de sepsis. 

Comentario: Una potencial causa de los fracasos de los EC en sepsis es la heterogeneidad de los pacientes incluidos [3]. Este estudio explica, con sencillez, que el propio modo de recogida de los criterios de SRIS, pieza clave en la definición de sepsis, puede ser otra fuente de heterogeneidad. Posiblemente sea ya momento de utilizar criterios más específicos de infección, incorporando biomarcadores [4] o técnicas rápidas de identificación microbiológica [5], para incluir pacientes homogéneos en los EC que permita encontrar terapias útiles para pacientes concretos. 

Fernando Martínez Sagasti
Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2012.

Enlaces:
  1. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: 864-874. [PubMed]
  2. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL, Ramsay G. Intensive Care Med 2003; 29: 530-538. [PubMed]
  3. Ensayos clínicos en sepsis: un análisis crítico. Martínez Sagasti F. Primera parte: [REMI 2009; 9 (10) A110]. Segunda parte: [REMI 2009; 9 (10) A111]
  4. Can procalcitonin help identify associated bacterial infection in patients with severe influenza pneumonia? A multicentre study. Cuquemelle E, Soulis F, Villers D, Roche-Campo F, Ara Somohano C, Fartoukh M, Kouatchet A, Mourvillier B, Dellamonica J, Picard W, Schmidt M, Boulain T, Brun-Buisson C; A/H1N1 REVA-SRLF Study Group. Intensive Care Med 2011; 37: 796-800. [PubMed]
  5. Impact of Results of a Rapid Staphylococcus aureus Diagnostic Test on Prescribing of Antibiotics for Patients with Clustered Gram-Positive Cocci in Blood Cultures. Davies J, Gordon CL, Tong SY, Baird RW, Davis JS. J Clin Microbiol 2012; 50(6): 2056-2058. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Definiciones de sepsis
  • Sintaxis: sepsis definitions conference
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REMI 1751. Hidrocortisona en el shock séptico: ¿se debe administrar precozmente?

Artículo original: Early initiation of low-dose corticosteroid therapy in the management of septic shock: a retrospective observational study. Park HY, Suh GY, Song JU, Yoo H, Jo IJ, Shin TG, Lim SY, Woo S, Jeon K. Crit Care 2012; 16(1): R3. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

Introducción: La hidrocortisona mejora la respuesta a los fármacos vasoactivos y reduce la necesidad de los mismos en los pacientes con shock séptico, y, en los casos más graves, puede disminuir la mortalidad [1]. Por dicho motivo, se recomienda su empleo en los casos de shock séptico "con mala respuesta a fluidos y vasopresores" [2]. En los paquetes de medidas de la “Campaña Sobrevivir a la Sepsis” (CSS) se incluye como una medida a iniciar en las primeras 24 horas, una vez concluida la fase de resucitación [3]. Sin embargo, no se ha evaluado la importancia de la precocidad de este tratamiento.

Resumen: Se realizó un análisis retrospectivo de 178 pacientes con shock séptico tratados con hidrocortisona a fin de evaluar la asociación entre el momento de inicio del tratamiento y la mortalidad. Los pacientes fueron atendidos durante los años 2008 y 2009 en la UCI médica de un hospital coreano, y fueron tratados según las recomendaciones de la CSS. La mortalidad a los 28 días fue del 44%, y la hidrocortisona se inició una mediana de 8,5 horas (3,8-19,1) desde el inicio de la hipotensión; este tiempo fue más corto entre los supervivientes que entre los fallecidos (6,5 frente a 10,4 horas; P = 0,01). En análisis de regresión logística, después de ajustar por edad, sexo, SAPS-3, SOFA, uso de ventilación mecánica, uso de depuración extrarrenal y dosis de vasopresores, el momento de inicio de la hidrocortisona se asoció a la mortalidad (OR ajustada 1,025; IC 95% 1,007-1,044; P = 0,01). Los pacientes tratados con hidrocortisona en las primeras seis horas tuvieron una mortalidad a los 28 días un 37% menor que los tratados después de este tiempo (32% frente a 51%; P = 0,01; en análisis multivariante: OR ajustada 2,1; IC 95% 1,1-4,4; P = 0,04), pero no tuvieron una mayor reversión del shock (P = 0,07).

Comentario: Las limitaciones del estudio son su pequeño tamaño y su carácter retrospectivo; ambas circunstancias combinadas lo hacen sujeto a sesgos que le restan credibilidad, ya que hubo diferencias potencialmente importantes entre supervivientes y no supervivientes que no fueron controladas en el análisis multivariante. Antes de proponer un nuevo y costoso ensayo clínico, como hacen los autores, se debería disponer de datos observacionales de mayor calidad que apoyaran la hipótesis de la importancia de un inicio precoz del tratamiento con hidrocortisona en el shock séptico.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2012.

Enlaces:
  1. Corticosteroids in the treatment of severe sepsis and septic shock in adults: a systematic review. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Confalonieri M, De Gaudio R, Keh D, Kupfer Y, Oppert M, Meduri GU. JAMA 2009; 301(22): 2362-2375. [PubMed]
  2. Campaña sobrevivir a la sepsis [PubMed]Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, Reinhart K, Angus DC, Brun-Buisson C, Beale R, Calandra T, Dhainaut JF, Gerlach H, Harvey M, Marini JJ, Marshall J, Ranieri M, Ramsay G, Sevransky J, Thompson BT, Townsend S, Vender JS, Zimmerman JL, Vincent JL. Intensive Care Med 2008; 34(1): 17-60. [PubMed]
  3. Institute for Healthcare Improvement. Administer Low Dose Steroids by a Standard Policy. Acceso 18 mayo 2012. [Enlace]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Revisiones sistemáticas sobre hidrocortisona en el shock séptico
  • Sintaxis: hydrocortisone[mh] AND "shock, septic"[mh] AND systematic[sb]
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A145. 47º Congreso Nacional de la SEMICYUC

SEMICYUC/Santander 2012 

Los componentes del Comité Organizador Local del Congreso Santander 2012 hemos programado una serie de actividades como complemento al propio congreso, que figuran en la página web de la SEMICYUC, en el Programa social en el enlace leer más donde se concretan las propuestas que a continuación, sucintamente, os presentamos. 

Hemos querido conjugar la parte científica del programa oficial con una oferta variada de posibles actividades sociales, culturales, deportivas, gastronómicas y turísticas que puedan complementar vuestra estancia en Santander y que os permitan disfrutar del congreso en plenitud. 

Para facilitar el desplazamiento por la ciudad de Santander se entregará con la documentación oficial un “pase” válido para todos los días del congreso y que permitirá el desplazamiento en transporte público por toda la ciudad de un modo cómodo y sencillo. Y también gratuito. 

Dado que muchas de las actividades que sugerimos, para los momentos de inactividad científica, exigen de un número mínimo de participantes se requiere la reserva previa. Por tanto, os animamos a proceder a la contratación y pago de las actividades de vuestro interés con antelación suficiente y para una mejor organización de las mismas. 

Ponemos a vuestra disposición un autobús turístico, para que en poco más de una hora, a un precio ajustado, podáis haceros a la idea de cómo es la ciudad. 

En el apartado cultural se ofrece una visita guiada exclusiva para congresistas por las principales Galerías de Arte Contemporáneo de la ciudad. 

En el ámbito del deporte hemos pensado en varias actividades. La primera consiste en la posibilidad de aprovechar la cercanía extrema de la sede del congreso al CEAR de VELA para que podáis hacer vuestro bautismo de vela, sobre la marcha, y de paso gozar de la navegación a vela por una de las más bellas bahías del mundo

Y para los amantes del running y que no les importe madrugar les ofrecemos la posibilidad de no interrumpir su entrenamiento habitual. De la mano de un entrenador personal, que os recogerá cerca de vuestros alojamientos y que a la vez hará de guía, “disfrutaréis” de un maravilloso recorrido. Los que puedan disfrutar, por supuesto. 

Para los golfistas que viajan siempre con los palos en el maletero hemos organizado un torneo de golf que les permitirá conocer uno de los campos más emblemáticos de España, cuna y casa que fue del mítico jugador cántabro Severiano Ballesteros, a un precio extraordinario para nuestros visitantes y que tendrá su colofón en una cena con la correspondiente entrega de premios. Es importante recordar la necesidad de añadir al equipaje los palos y el resto del equipamiento así como prolongar la estancia en Santander hasta el miércoles por la tarde, cuando tendrá lugar el torneo una vez finalizado el Congreso. 

Una sugerencia muy interesante para los amantes de la naturaleza es la visita al Parque de la Naturaleza de Cabárceno, en donde, en un paisaje kárstico, se podrá observar el comportamiento de un centenar de especies animales de los cinco continentes, en régimen de semilibertad. 

Una visita a Cantabria casi obliga a dedicar una tarde para la visita de Santillana del Mar y a la Neo Cueva, fiel reproducción de las famosas cuevas de Altamira. Y para los que tengan la posibilidad de prolongar, o adelantar, su estancia un fin de semana les sugerimos la visita a las localidades de Comillas y San Vicente de la Barquera, o a la zona de Liébana y Picos de Europa. 

En el enlace "Mapa de Restaurantes" se ofrece una amplia selección de los restaurantes de la ciudad que hemos considerado más atractivos, en diferentes zonas de la ciudad, con indicación expresa de los que abren el domingo y nuestra recomendación de hacer la oportuna reserva. 

Esperamos que con este atractivo programa os animéis a acercaros al Congreso Santander 2012 y, de paso, disfrutar de alguna de estas propuestas y consideréis tomaros unos días para relajar tanta tensión. 

Comité Organizador Local
47 Congreso Nacional SEMICYUC
Santander 2012

REMI 1750. Sedación mínima en ventilación mecánica

Artículo original: Amaral A, Kure L, Jeffe A. Effects of increasing compliance with minimal sedation on duration of mechanical ventilation- a quality improvement intervention. Crit Care 2012; 16: R78. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF provisional] 

Introducción: La estrategia de “sedación mínima” (ESM) tiene como objetivo evitar la sobre-sedación y sus efectos adversos, e incluye medidas tales como la interrupción diaria de la sedación [1], el uso de sedación en bolos en lugar de en infusión continua [2], la elección de objetivos de sedación ligera en lugar de niveles más profundos [3], o la evitación sistemática de la sedación [4]. La ESM debe conducir a una disminución de la duración de la ventilación mecánica, de la estancia en la UCI y en el hospital, así como una reducción de la morbilidad asociada a la ventilación mecánica [5]. 

Resumen: Se llevó a cabo un estudio antes-después en una UCI polivalente de 20 camas con una relación enfermera:paciente de 1:1, en la que ya se había introducido la ESM como medida rutinaria, con un elevado nivel de cumplimiento. La ESM consistía en dar prioridad al uso de medicación sedante en bolos en lugar de en infusión continua, y si se empleaba infusión continua, se practicaba la interrupción diaria de los sedantes, pero no de los opiáceos. El objetivo fue evaluar el efecto sobre la duración de la ventilación mecánica de una intervención multifactorial, consistente en: rediseño (clarificación y simplificación) del protocolo, educación del personal y empleo de recordatorios. Para evitar el efecto confusor de sesgos temporales se realizaron técnicas de análisis de series temporales interrumpidas (ARIMA). El estudio duró dos años: un año antes de la intervención, un mes de intervención y once meses después de la intervención. Se incluyeron un total de 1.556 pacientes. La intervención aumentó el cumplimiento de la ESM del 80,4% al 96,2%, lo que redujo la duración de la ventilación mecánica en un 14,5%, y supuso el ahorro de 503 (IC 95% 301-729) días de ventilación mecánica durante el periodo post-intervención. 

Comentario: Este estudio es importante porque: 1) reafirma la utilidad de la ESM para disminuir la duración de la ventilación mecánica; 2) muestra la efectividad de la intervención realizada aún cuando se partía de niveles de cumplimiento altos, demostrando cómo una mejoría discreta de un proceso que previamente tenía ya un buen grado de cumplimiento, se puede traducir en beneficios adicionales; y 3) emplea técnicas avanzadas de análisis estadístico, que solventan algunos sesgos de los estudios tradicionales antes-después. Como limitaciones, la falta de detalle de los protocolos seguidos y las dudas de su aplicabilidad en otros ámbitos, en especial cuando la relación enfermera:paciente no es 1:1.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2012.

Enlaces
  1. Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000; 342: 1471-1477. [PubMed
  2. Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D, Sherman G. The use of continuous i.v. sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest 1998; 114: 541-548. [PubMed
  3. Treggiari MM, Romand JA, Yanez ND, Deem SA, Goldberg J, Hudson L, et al. Randomized trial of light versus deep sedation on mental health after critical illness. Crit Care Med 2009; 37: 2527-2534. [PubMed
  4. Strom T, Martinussen T, Toft P. A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial. Lancet 2010; 375: 475-480. [PubMed
  5. Schweickert WD, Gehlbach BK, Pohlman AS, Hall JB, Kress JP. Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2004; 32: 1272-1266. [PubMed
Búsqueda en PubMed
  • Enunciado: Sedación ligera en ventilación mecánica
  • Sintaxis: ("light sedation" OR "minimal sedation") AND mechanical ventilation
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A144. Desfibriladores externos automáticos

Terminología

Los desfibriladores externos son aparatos computarizados, sofisticados y fiables que utilizan mensajes de voz y visuales para guiar a los reanimadores legos y a profesionales de la salud, para desfibrilar con seguridad en casos de fibrilación ventricular (FV) y taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) en la parada cardiaca [1-4].

Utilizando la terminología anglosajona se denominan "Automated External Defibrillators", con la extendida utilización del acrónimo AED. Su traslado a nuestro ámbito hispano ha sido el de "Desfibrilador Externo Automatizado" o DEA, aunque de forma corriente se ha suplantado automatizado por automático. El verbo automatizar, según el Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua, se refiere a la “acción de aplicar la automática a un proceso o a un dispositivo” (http://www.rae.es).

Sin embargo, el término automatizado no es utilizado de forma habitual en nuestro entorno, por lo que el acrónimo DEA ha sido referido como el correspondiente a Desfibrilador Externo Automático, cuando automatizado se referiría tanto a algo “totalmente automático”, como a algo semiautomático. Es por ello que podemos encontrarnos en textos relativos a estos equipos, la utilización del acrónimo DESA para referirse a estos equipos en su modalidad semiautomática, que son generalmente los más extendidos y utilizados, aunque no en exclusiva. Parecería por tanto necesaria una unificación y aclaración de términos.

El Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar ha convenido denominar a estos aparatos de forma genérica Desfibrilador Externo Automático (DEA), sean totalmente automáticos o semiautomáticos, de cara a evitar confusiones y dado que en la práctica totalidad de los equipos ya instalados en lugares públicos o centros sanitarios, aparece en su señalización la denominación DEA. Es por tanto conveniente no utilizar para denominar a estos equipos el acrónimo o término DESA.

Facilidad de Uso

Con la amplia proliferación de los DEA, para su utilización en lugares públicos por reanimadores legos, los fabricantes han diseñado toda una serie de innovaciones para facilitar el uso de estos dispositivos. Estos dispositivos en su modo de utilización deben ser intuitivos, con mensajes claros y fáciles de utilizar. Los modelos totalmente automáticos se han diseñado para facilitar su uso por los reanimadores, asegurar que la descarga se realiza cuando está indicada y reducir el retraso en la desfibrilación y que sea tan sencillo que lo pueda llevar a cabo cualquier persona sin ningún entrenamiento y ayudar a salvar una vida.

El éxito en la resucitación realizada por personal lego que utilice estos equipos, depende fundamentalmente de que los pasos a seguir sean sencillos, intuitivos y adecuadamente guiados. Los DEA semiautomáticos requieren para realizar la descarga que el usuario apriete el botón correspondiente después de que el ritmo desfibrilable es detectado. Los DEA totalmente automáticos realizan la descarga después de que el ritmo desfibrilable es detectado, sin la intervención del usuario.

El objetivo de extender la instalación de DEA en lugares públicos y entornos corporativos se ha convertido en una realidad. Podemos encontrar DEA en aeropuertos, aviones, centros deportivos, centros de transporte, escuelas, centros comerciales, etc. Incluso la legislación en estos momentos obliga a su instalación en algunos de estos lugares públicos. 

Se han presentado diversos estudios [5-10] comparando el uso de distintos modelos de DEA por reanimadores legos con los siguientes objetivos: 

  • Comparar la facilidad de uso de los DEA totalmente automáticos frente a los semiautomáticos.
  • Estudiar las diferencias entre diferentes modelos de DEA en términos de éxito de la resucitación y facilidad de uso.
  • Evaluar las diferencias entre distintos modelos de DEA en su apoyo a una RCP efectiva tras la desfibrilación, considerando ésto como un elemento fundamental para el éxito de la resucitación.

En el más reciente de ellos [5], se analizaron 5 modelos de DEA, dos semiautomáticos y 3 totalmente automáticos. El estudio incluyó a 80 personas con edades comprendidas entre los 20 y 80 años sin experiencia previa en el uso de un DEA y sin entrenamiento en RCP en los dos últimos años. Los participantes fueron asignados en grupos de 16 personas para utilizar cinco dispositivos. Los participantes desarrollaron un escenario de resucitación hasta un máximo de 5 minutos, y se consideró que el desarrollo de la resucitación fue exitoso si se llegó a producir una descarga de desfibrilación seguida de dos ciclos de RCP en ese tiempo. Posteriormente todos los participantes realizaron una encuesta post-intervención enfocada a la facilidad de uso del DEA en el proceso de la descarga y las recomendaciones y guías de los equipos para realizar la RCP. 

Los modelos semiautomáticos fueron significativamente más rápidos que los totalmente automáticos (1,9 frente a 4,1 seg; P < 0,01), en el tiempo desde la recomendación de la descarga hasta la realización de la misma. Se apreciaron claras diferencias entre los distintos modelos de DEA entre el éxito total de la resucitación, definido como descarga mas dos ciclos de RCP en 5 min., así como en los porcentajes de éxito de la descarga. Los porcentajes de éxito fueron mayores en algunos modelos respecto a otros, con diferencias del 88% al 44%. Además los modelos semiautomáticos mostraron una tendencia a mayor éxito del proceso completo de resucitación que los totalmente automáticos (88% frente a 69%; P = 0,06). 

Los factores que provocaron un retraso en la realización de la descarga incluyeron: fallo en el encendido del dispositivo, fallo en apertura del paquete contenedor de los parches, fallo en la retirada de los parches de su lámina de protección, fallo en la conexión de los parches al DEA y fallo en la retirada de la ropa de las víctimas antes de la colocación de los parches.

Se observaron diferencias significativas en el tiempo desde el inicio del uso del DEA y la descarga (tiempo total de rescate), entre los distintos modelos que oscilaron entre 98 y 191 seg. Cuando se compararon los modelos semiautomáticos con los totalmente automáticos, los primeros fueron significativamente más rápidos (105 frente a 142 seg; P <  0,01).

Un 13% de los usuarios de algunos de los modelos analizados colocaron de forma inadecuada los parches, mientras que en otros modelos no se observó ninguna colocación inadecuada de los mismos. 

En términos de calidad de la RCP la media de compresiones por minuto fue mayor en unos modelos que en otros (máximo 51 compresiones torácicas por min., mínimo 34 compresiones torácicas por min.), aunque nunca dentro de las recomendaciones actuales. Alguno de los modelos mostró detalladas instrucciones verbales, incluyendo información sobre la colocación de las manos, profundidad de las compresiones torácicas y tiempos de retraso en la iniciación de las mismas, mientras otros dispositivos simplemente emitían la orden de iniciar masaje cardiaco o realizar masaje cardiaco y respiración artificial. 

Tabla comparativa distintos modelos de DEA [5] [ver fotos]

Modelo DEA
Philips SA
Semi-aut.
Phisyo-Control
Semi-aut.
Physio-Control
Aut.
Zoll
Aut.
Schiller
Aut.
% Exito RCP + Descarga
88
88
81
44
81
% Exito Descarga
100
100
100
56
88
Tiempo hasta descarga (seg)
112
98
108
191
149
Nº Compresiones torácicas/min
48
34
34
44
51
Facilidad apoyo a la RCP
Alto
Bajo
Bajo
Medio
Alto


De los resultados de la encuesta posterior realizada a los participantes se puede destacar que para ellos, alguno de los equipos mostró significativamente mayores dificultades de uso respecto a otros; los modelos semiautomáticos los consideraron como de mayor facilidad que los totalmente automáticos, y hubo acuerdo general en que las instrucciones para la realización de RCP eran insuficientes y que debería ofrecerse mayor guía de cómo y cuando realizar la RCP. 

Por tanto, en un asunto como es la resucitación de una víctima de parada cardiaca, que debe realizarse en pocos minutos, el reanimador debe entender cómo utilizar el dispositivo y seguir todas las fases del proceso de desfibrilación y de RCP. Todo esto requiere una atención cuidadosa de diferentes aspectos del diseño del dispositivo. La realidad nos muestra que el diseño de algunos DEA es mejor que el de otros para su utilización por reanimadores legos.

Aspectos del diseño de los DEA tales como su puesta en marcha, la adecuada utilización de los parches y las guías sonoras para la realización de la RCP pueden ser más importantes que el propio proceso de la descarga para la realización con éxito de la resucitación por personas legas.

Los fabricantes que diseñen y produzcan DEA para uso por personal lego deben hacer hincapié en aspectos importantes de la facilidad de uso y tener en cuenta los factores humanos relativos al mismo. Así mismo, cuando se considere la instalación de un DEA para uso por personal no sanitario en un lugar público, deberán tenerse en cuenta estos factores que influyen en el proceso de resucitación y tenidos en cuenta a la hora de decidir el equipo que se elija. 

RCP y uso del DEA

Si los testigos de la parada cardiaca proporcionan RCP inmediata, muchas víctimas en FV pueden sobrevivir con una función neurológica intacta, sobre todo si la desfibrilación se realiza dentro de los 5 a 10 minutos después del evento [11, 12]. La realización de RCP mantiene la FV y retrasa la aparición de asistolia [13, 14], y se extiende por tanto la ventana de tiempo durante la cual se puede producir la desfibrilación. La RCP básica por sí sola, sin embargo, es poco probable que haga terminar la FV y restablezca un ritmo con pulso. Es necesario por tanto, integrar la RCP con el uso del DEA.

En la década de 1990, algunos postularon incluso que la RCP podría no ser necesaria con el desarrollo generalizado de programas comunitarios de DEA. Sin embargo, Cobb et al [12] observaron que a medida que más unidades de reanimación eran equipadas con DEA, las tasas de supervivencia de la parada cardiaca fueron disminuyendo. Esta disminución se atribuyó al menor énfasis en la RCP. Es necesario por tanto recalcar la importancia de la realización de RCP de alta calidad (incluyendo compresiones torácicas en frecuencia y profundidad adecuadas, permitiendo que el tórax regrese completamente después de cada compresión, y minimizar las interrupciones de las compresiones).

Programas de Acceso Público a la Desfibrilación (APD) con DEA

Desde 1995 la American Heart Association (AHA) ha recomendado el desarrollo de los programas de APD para mejorar las tasas de supervivencia de la parada cardiaca extrahospitalaria [15, 16]. 

Los reanimadores deben estar capacitados no solo para utilizar un DEA, sino también para reconocer las situaciones de emergencia, así como también para proporcionar RCP hasta que se disponga del DEA y esté listo para la administración de la descarga, así como inmediatamente después de la misma.

La mera presencia de un DEA no garantiza que se utilizará cuando se produce una parada cardiaca. En un estudio sobre el desarrollo de un APD, los reanimadores intentaron la RCP antes de la llegada de los equipos de emergencia sólo en el 50% de los casos, y el DEA fue utilizado sólo en el 34% de las víctimas que sufrieron una parada cardiaca en lugares con programas de APD [17]. Estos hallazgos sugieren que los reanimadores legos necesitan una práctica frecuente para optimizar la respuesta a las emergencias.

Para mejorar la calidad en la utilización de los DEA, se deben realizar inspecciones de los equipos, de rutina y posteriormente a cada episodio en que hayan sido utilizados, valorando las grabaciones y los informes de respuesta del DEA [18, 19], tratando de evaluar:
  • El desarrollo del plan de respuesta a la emergencia, incluyendo los intervalos de tiempo de las intervenciones clave (como el colapso-descarga y la recomendación a la iniciación de la RCP), así como la evolución de los pacientes
  • El funcionamiento del DEA, incluyendo la precisión del análisis del ritmo ECG
  • El Estado de la batería y su función 
  • El estado y funcionamiento de los electrodos. 

En conclusión, aun siendo la desfibrilación temprana un elemento clave en la resucitación, no se debe olvidar la importancia de su integración en una correcta RCP y el desarrollo previo y adecuado de los dos primeros eslabones de la cadena de supervivencia. Así mismo, en cuanto a la elección del modelo de DEA a elegir para su instalación, parece que los modelos semiautomáticos presentan ventajas frente a los totalmente automáticos, aun para su utilización por reanimadores y testigos legos. Otros factores de diseño y funcionamiento de estos aparatos influyen en la facilidad para su utilización, y son aspectos muy importantes a tener en cuenta para conseguir el objetivo final de obtener la supervivencia de las víctimas de una parada cardiaca.

Juan B. López Messa
Servicio de Medicina Intensiva
Complejo Asistencial de Palencia
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2012.

Enlaces:
  1. White RD, Hankins DG, Bugliosi TF. Seven years’ experience with early defibrillation by police and paramedics in an emergency medical services system. Resuscitation 1998; 39: 145-151.
  2. White RD, Vukov LF, Bugliosi TF. Early defibrillation by police: initial experience with measurement of critical time intervals and patient outcome. Ann Emerg Med 1994; 23: 1009-1013.
  3. Cummins RO, Eisenberg M, Bergner L, Murray JA. Sensitivity, accuracy, and safety of an automatic external defibrillator. Lancet 1984; 2: 318-320.
  4. Davis EA, Mosesso VN Jr. Performance of police first responders in utilizing automated external defibrillation on victims of sudden cardiac arrest. Prehosp Emerg Care 1998; 2: 101-107.
  5. Andre AD. Are Semi-Automatic Automated External Defibrillators as Easy to Use by Lay Responders as Fully Automatic Automated External Defibrillators?. Interface Analysis Associates 2012: 1-9. [PDF]
  6. Andre A, Jorgenson D, Froman J, et al. Automated external defibrillator use by untrained bystanders: Can the public-use model work? Prehospital Emergency Care 2004; 8: 284-291.
  7. Eames P, Larsen PD, Galletly DC. Comparison of ease of use of three automated external defibrillators by untrained lay responders. Resuscitation 2003; 58: 25-30.
  8. Fleischhackl R, Losert H, Haugk M, et al. Differing operational outcomes with six commercially available automated external defibrillators. Resuscitation 2004; 62: 167-174.
  9. Mosesso VN Jr., Shapiro AH, Stein K, et al. Effects of AED device features on performance by untrained lay persons. Resuscitation 2010; 80: 1285-1289.
  10. Monsieurs KG, Vogels C, Bossaert LL, et al. A study comparing the usability of fully automatic versus semi-automatic defibrillation by untrained nursing students. Resuscitation 2005; 64: 41-47.
  11. Wik L, Hansen TB, Fylling F, Steen T, Vaagenes P, Auestad BH, Steen PA. Delaying defibrillation to give basic cardiopulmonary resuscitation to patients with out-of-hospital ventricular fibrillation: a randomized trial. JAMA 2003; 289: 1389-1395.
  12. Cobb LA, Fahrenbruch CE, Walsh TR, Copass MK, Olsufka M, Breskin M, Hallstrom AP. Influence of cardiopulmonary resuscitation prior to defibrillation in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation. JAMA 1999; 281: 1182-1188.
  13. Cummins RO, Eisenberg MS, Hallstrom AP, Litwin PE. Survival of out-of-hospital cardiac arrest with early initiation of cardiopulmonary resuscitation. Am J Emerg Med 1985; 3: 114-119.
  14. Waalewijn RA, Tijssen JG, Koster RW. Bystander initiated actions in out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation: results from the Amsterdam Resuscitation Study (ARRESUST). Resuscitation 2001; 50: 273-279.
  15. Weisfeldt ML, Kerber RE, McGoldrick RP, Moss AJ, Nichol G, Ornato JP, Palmer DG, Riegel B, Smith SCJ. American Heart Association Report on the Public Access Defibrillation Conference December 8-10, 1994. Automatic External Defibrillation Task Force. Circulation 1995; 92: 2740-2747.
  16. Nichol G, Hallstrom AP, Ornato JP, Riegel B, Stiell IG, Valenzuela T, Wells GA, White RD, Weisfeldt ML. Potential cost-effectiveness of public access defibrillation in the United States. Circulation 1998; 97: 1315-1320.
  17. The Public Access Defibrillation Trial Investigators. Public-access defibrillation and survival after out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2004; 351: 637-646.
  18. Hazinski MF, Idris AH, Kerber RE, Epstein A, Atkins D, Tang W, Lurie K. Lay rescuer automated external defibrillator (“public access defibrillation”) programs: lessons learned from an international multicenter trial: advisory statement from the American Heart Association Emergency Cardiovascular Committee; the Council on Cardiopulmonary, Perioperative, and Critical Care; and the Council on Clinical Cardiology. Circulation 2005; 111: 3336-3340.
  19. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2005; 112(suppl:IV): 1-203.

Imagen nº 16. Diagnóstico a primera vista

Paciente de 71 años de edad que acude a Urgencias por dolor abdominal difuso y malestar general. En la placa simple de abdomen se observaba dilatación de asas y en la radiografía de tórax, una aparente cardiomegalia:



REMI 1749. Saturación tisular de oxígeno en el shock séptico

Artículo original: Prognostic implications of tissue oxygen saturation in human septic shock. Mesquida J, Espinal C, Gruartmoner G, Masip J, Sabatier C, Baigorri F, Pinsky MR, Artigas A. Intensive Care Med 2012; 38: 592-597. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: En la monitorización del shock, los parámetros relacionados con la adecuación de la oxigenación tisular son de especial relevancia, aunque tecnológicamente menos desarrollados que las clásicas variables macrohemodinámicas. En los últimos años, se ha desarrollado una técnica de espectroscopia cercana al infrarrojo para monitorizar la saturación tisular de oxígeno (StO2), medida convencionalmente en la eminencia tenar, que refleja fielmente la oxigenación de la microvasculatura del músculo estriado. La técnica permite medir el valor absoluto de StO2 y la respuesta a un test de oclusión vascular, durante el que se describen una pendiente descendente de isquemia o desoxigenación y una pendiente posterior ascendente de reperfusión o reoxigenación, que parecen correlacionarse con la gravedad del disturbio de la microcirculación. Este dispositivo podría ayudar al manejo de los pacientes en la fase inicial del shock séptico.

Resumen: Se trata de un estudio observacional prospectivo en el que se miden, entre otras variables, la StO2 y su comportamiento durante un test de oclusión vascular en 33 pacientes en la fase inicial del shock séptico (primeras 24 horas), una vez resucitados para una tensión arterial media (TAm) adecuada. Los valores de TAm se correlacionaron significativamente con las pendientes del test de oclusión vascular (tanto en su fase de desoxigenación como en la de reoxigenación). El SOFA a las 24 horas se correlacionó, independientemente de la TA media, con una desaturación menos acusada (P = 0,01), como expresión de una menor utilización del oxígeno. Unas pendientes más lentas de desoxigenación y de reoxigenación se relacionaron con una mayor estancia en UCI (r = 0,44, P = 0,05 y r = 0,43, P = 0,05).

Comentario: Los resultados de este elegante estudio se suman a otros previos en los que se explora la información adicional que puede proporcionar la StO2 sobre otras variables ya conocidas. En concreto este estudio muestra cómo el comportamiento de la StO2 puede discriminar el pronóstico entre pacientes con similares TAm. Alternativamente, por ejemplo, nosotros mismos en un estudio observacional prospectivo similar sobre 11 pacientes con shock séptico resucitados precozmente, encontramos, entre otros hallazgos, que la pendiente de reperfusión en el subgrupo de pacientes con shock séptico pero lactato normal (< 2,2 mmol/L), era menor que la observada en voluntarios sanos (3,81 ± 1,29 U/s frente a 5,49 ± 1,19 U/s; P = 0,042). A la espera de estudios más amplios, parece que esta herramienta podría estratificar adicionalmente a los pacientes con shock séptico, lo que apunta en la dirección correcta en el manejo de este síndrome.

Alejandro Moneo González
Hospital Clínico San Carlos, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2012.

Enlaces:
  1. The prognostic value of muscle StO2 in septic patients. Creteur J, Carollo T, Soldati G, Buchele G, De Backer D, Vincent JL. Intensive Care Med 2007; 33(9): 1549-1556. [PubMed]
  2. Oxigen Tissue Saturation is lower in nonsurvivors than in survivors after early resucitation of septic shock. Leone M, Blidi S, Antonini F, Meyssignac B, Bordon S, Garcin F, Charvet A, Blasco V, Albanese J, Martin C. Anesthesiology 2009; 111(2): 366-371. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Saturación muscular de oxígeno en el shock séptico
  • Sintaxis: muscle StO2 AND septic shock
  • [Resultados]

REMI 1748. ¿Es mi paciente competente para tomar decisiones médicas?

Artículo original: Does This Patient Have Medical Decision-Making Capacity? Sessums LL, Zembrzuska H, Jackson JL. JAMA 2011; 306(4): 420-427. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La competencia es la capacidad de los pacientes de tomar decisiones que afectan a su propia salud, y se hace efectiva mediante el consentimiento informado. El adecuado diagnóstico de la incompetencia en pacientes con patologías médicas es una tarea compleja que compete al médico responsable del paciente, sin un patrón-oro diagnóstico claramente definido.

Resumen: Los autores realizan un metaanálisis de 43 estudios prospectivos sobre los instrumentos de evaluación de la competencia, excluyendo a los pacientes con patología psiquiátrica. Los autores abordan el problema formulando cuatro preguntas. La primera indaga sobre cuál es la prevalencia de incompetencia en diferentes poblaciones de pacientes médicos. La segunda aborda la relación entre capacidad cognitiva y capacidad para tomar decisiones (competencia). La tercera investiga la frecuencia con que los médicos reconocemos la incompetencia y la cuarta pregunta trata sobre la utilidad de los test que estiman la competencia y las características que deben tener estos instrumentos en pacientes médicos sin comorbilidad psiquiátrica, llegando a las siguientes conclusiones: 1) los grupos con mayor prevalencia de incompetencia fueron los pacientes con Alzheimer (54%; IC 95% 28-79) y aquellos con discapacidad para el aprendizaje (68%; IC 95% 41-97). Los sujetos añosos sanos presentan una baja prevalencia de incompetencia (2,8%; IC 95% 1,7-3,9); 2) se evidencia correlación entre el MMSE (MiniMental State Examination) y la competencia; puntuaciones MMSE < 20 aumentaban la probabilidad de incompetencia (LR 6,3; IC 95% 3,7-11); puntuaciones MMSE < 16 aumentaban aún más el resultado (LR 12; IC 95% 5,3-27; I2=0,0%); puntuaciones MMSE 20-24 no tenían impacto en la competencia de los pacientes (LR 0,87; IC 95% 0,53-1,2), y puntuaciones > 24 redujeron significativamente la probabilidad de incompetencia (LR 0,14; IC 95% 0,06-0,34); 3) los clínicos solo reconocieron la incompetencia en el 42% de los casos (IC 95% 30-53), aunque cuando la diagnosticaron lo hicieron con precisión (LR 7,9; IC 95% 2,7-13); 4) se identifican 9 instrumentos para estimar la competencia; de ellos, los autores destacan el test de evaluación de la competencia (ACE: Aid to Capacity Evaluation): LR+ 8,5; IC 95% 3,9-19; LR- 0,21; IC 95% 0,11-0,41. El ACE consta de 8 preguntas para valorar que se ha entendido el problema, el tratamiento propuesto y las opciones, con sus respectivas consecuencias. Esta herramienta está disponible libremente, de forma gratuita, incluyendo un módulo de capacitación y un manual de puntuación con criterios objetivos de valoración de las respuestas:
[http://www.jointcentreforbioethics.ca/tools/ace.shtml].

Comentario: El artículo concluye que la incompetencia es más prevalente en pacientes con dificultades cognitivas. Los clínicos son capaces de diagnosticar correctamente la incompetencia, aunque lo hacen en menos del 50% de los casos. Los tests de valoración cognitiva, como el MMSE (una herramienta que valora orientación, atención y memoria) son útiles como estimadores de la competencia, excepto en sus valores intermedios. En estos casos, los autores recomiendan la herramienta ACE. Aunque no está validada para pacientes críticos, esta herramienta puede resultar de utilidad en algunos pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos.

Diana Martínez López
Hospital General Universitario de Elche
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2012.

Enlaces:
  1. Decisions to limit life-sustaining treatment for critically ill patients who lack both decision-making capacity and surrogate decision-makers. White DB, Curtis JR, Lo B, Luce JM.Crit Care Med 2006; 34(8): 2053-2059. [PubMed]
  2. ¿Son competentes para la toma de decisiones los pacientes graves? Palencia E. [REMI 2001; 1(7): 158]. Comentario sobre: Preliminary evidence of impaired thinking in sick patients. Cassell EJ, Leon AC, Kaufman SG. Ann Intern Med 2001; 134: 1120-1123. [PubMed]
  3. ¿Son competentes los familiares de los pacientes críticos para la toma de decisiones? Palencia E. [REMI 2002; 2(1): 296]. Comentario sobre: Symptoms of anxiety and depression in family members of intensive care unit patients: ethical hypothesis regarding decision-making capacity. Pochard F, Azoulay E, Chevret S, Lemaire F, Hubert P, Canoui P, Grassin M, Zittoun R, le Gall JR, Dhainaut JF, Schlemmer B; The French FAMIREA Group. Crit Care Med 2001; 29: 1893-1897. [PubMed]
  4. Sobre la participación de los pacientes críticos en la toma de decisiones asistenciales. Abizanda R. [REMI 2002; 2(1): E9]
    Búsqueda en PubMed:
    • Enunciado: Capacidad para tomar decisiones de los pacientes críticos
    • Sintaxis: decision making[mh] AND capacity AND critical illness[mh]
    • [Resultados]

    A143. Documentos Google (V): Dibujo

    Serie Web 2.0

    Esta aplicación es muy parecida al famoso “Paint” del sistema operativo Windows. Practico y fácil de utilizar.

    En el centro de asistencia de Google Docs está muy bien estructurado y explicado, de manera que en esta ocasión creo que puede resultar más práctico facilitar el acceso directo a las explicaciones que nos ofrece la documentación oficial.

    Qué podemos hacer

    Nos permite crear, compartir y modificar dibujos online fácilmente. Además éstas son algunas de las cosas que podemos hacer con “Dibujo” en Google Docs:
    • Modificar dibujos online en tiempo real con las personas que queramos e invitar a otros usuarios a ver las modificaciones también en tiempo real
    • Chatear con los usuarios que estén modificando nuestro dibujo, desde el editor de dibujos
    • Publicar dibujos online como imágenes, para que cualquier usuario de la Web pueda verlos o bien descargarlos en formatos estándar.
    • Insertar dibujos en otros documentos, hojas de cálculo o presentaciones de Google Docs mediante el portapapeles web y, a continuación, efectuar los ajustes necesarios

    Cómo crear, editar y formatear

    Herramientas

    Cómo añadir elementos a un dibujo

    Ejemplo de diagrama:





    Fuente consultada: Centro de Ayuda de Google Docs.

    Xavier Andorrà
    Hospital Sant Joan de Déu - Fundació Althaia, Manresa.
    © REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2012.

    REMI 2246. ¿Tiene embolia pulmonar mi paciente con síncope?

    ARTÍCULO ORIGINAL: Prevalence of pulmonary embolism in patients presenting with syncope. A systematic review and meta-analysis. Oqab Z, G...